Der MDK ist der Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Sie möchten wissen, was der MDK genau macht und wann Sie seine Dienste in Anspruch nehmen können? Dein Hilfexpert hat die Antwort auf all Ihre Fragen.
Inhaltsübersicht
Was ist der MDK?
Die Abkürzung MDK steht für Medizinischer Dienst der Krankenversicherung. Es handelt sich hierbei um den Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Pflege- und Krankenversicherung. Seit dem „Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen“ aus dem Jahr 2020 nennt sich dieser Dienst allerdings nur noch Medizinischer Dienst (MD) und ist unabhängig von den Krankenkassen organisiert.
Hauptaufgabe des MDK ist die Sicherstellung der Qualität des gesetzlichen Gesundheitssystems. So sollen allen Versicherten der gesetzlichen Pflege- und Krankenversicherung die gleichen Leistungen unter gleichen Bedingungen zugutekommen. Konkret wird der MDK in folgenden Bereichen aktiv:
- Begutachtung für die Pflegeversicherung, d.h. Feststellung des Pflegegrads bei Pflegebedürftigkeit
- Sicherung der Pflegequalität, z.B. Überprüfung der Qualität von Pflegeeinrichtungen, Pflegediensten und Krankenhäusern
- Begutachtung für die Krankenversicherung, z.B. Prüfung ob Behandlung oder Untersuchung auf dem aktuellen Stand der Medizin ist
- Beratung in medizinischen Versorgungsfragen, z.B. bei langzeitiger Arbeitsunfähigkeit, eines vermuteten Behandlungsfehlers, bei geplanten Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen etc.
Insgesamt gibt es 15 Medizinische Dienst auf Landesebene: In Nordrhein-Westfalen gibt es zwei MDK, Berlin und Brandenburg sowie Hamburg und Schleswig-Holstein haben jeweils einen gemeinsamen MDK. Zudem gibt es einen Medizinischen Dienst Bund, der auf Bundesebene aktiv ist und sich um die Zusammenarbeit und Koordinierung zwischen den MDK auf Landesebene kümmert.
Begutachtung für die Pflegeversicherung: Wann wird der MDK eingeschaltet?
Eine der Hauptaufgaben des MDK ist die Begutachtung für die Pflegeversicherung. Konkret bedeutet das, dass der MDK ein Gutachten über Personen erstellt, die bei ihrer Pflegekasse einen Pflegegrad beantragt haben.
Um ein solches Gutachten zu erstellen, begibt sich ein Gutachter der MDK zu der betroffenen Person nach Hause und prüft deren Selbstständigkeit. Der Gutachter stellt dem Pflegebedürftigen und seinen Angehörigen Fragen über Schwierigkeiten, die er im Alltag begegnet. Er führt zudem einige Untersuchungen durch und beobachtet, wie der Pflegebedürftige mit bestimmten Situationen zurechtkommt.
Nach dem Begutachtungstermin fasst der Gutachter der MDK seine Beobachtungen in einem Gutachten zusammen und leitet dieses an die entsprechende Pflegekasse weiter. In diesem Gutachten wird zudem festgehalten, ob bestimmte Rehabilitationsmaßnahmen die Pflegebedürftigkeit der betroffenen Person mindern könnten.
Die Informationen über den gewährten Pflegegrad erhält die betroffene Person ca. 25 Werktage nach der Begutachtung. Ist die Person mit dem Ergebnis nicht zufrieden, kann sie bei der Pflegekasse Widerspruch einlegen. Auch wenn die Pflegebedürftigkeit sich mit der Zeit ändert, kann der Pflegebedürftige einen Antrag auf Hochstufung bei der Pflegekasse stellen. Dies löst einen erneuten Besuch der MDK bei dem Pflegebedürftigen aus.
Welche Leistungen gibt es für Pflegebedürftige?
Der Zweck einer MDK Begutachtung ist, dass dem Pflegebedürftigen bestimmte Leistungen gewährt werden. Hierbei handelt es sich um festgelegte Geldbeträge, die je nach Pflegegrad variieren. Zu den wichtigsten Leistungen gehören:
- Pflegegeld: Für Personen, die zu Hause von einem Angehörigen gepflegt werden (Pflegegrad 2: 316 € – Pflegegrad 5: 901 €)
- Pflegesachleistungen: Für Personen, die zu Hause von einem ambulanten Service gepflegt werden (Pflegegrad 2: 724 € – Pflegegrad 5: 2.095 €)
- Vollstationäre Pflege: Für Personen, die stationär in einem Pflegeheim gepflegt werden (Pflegegrad 2: 770 € – Pflegegrad 5: 2.005 €)
- Pflegehilfsmittel zum Verbrauch: Für den Kauf von Alltagsgegenständen wie z.B. Desinfektionsspray und Handschuhe (Pflegegrad 1 – Pflegegrad 5: 40 €)
Sicherung der Pflegequalität: Wann wird der MDK eingeschaltet?
Der MDK ist zwar vor allem für die Begutachtung bei Pflegebedürftigkeit bekannt, doch hat der Medizinische Dienst auch noch andere Tätigkeitsfelder. Eines davon ist die Sicherung der Pflegequalität. Der MDK begibt sich hierfür regelmäßig in Pflegeeinrichtungen und erstellt eine Qualitätsgutachten.
Wie läuft die Qualitätsprüfung von Pflegeeinrichtungen ab?
Pflegeheime in Deutschland werden einmal jährlich vom MDK überprüft. Die Gutachter des MDK kündigen sich am Vortag an, so dass sich die Einrichtung auf den Besuch einstellen kann. Die Qualitätsprüfung an sich dauert ein bis zwei Tage und wird von zwei bis drei Qualitätsprüfern durchgeführt.
Bei der Qualitätsprüfung geht es darum zu beurteilen, wie gut die pflegebedürftigen Menschen in dem jeweiligen Pflegeheim versorgt werden. Hierfür werden insgesamt vier Bereiche vom MDK unter die Lupe genommen:
- Pflege und medizinische Versorgung
- Umgang mit Bewohnern mit Demenz
- Soziale Betreuung und Alltagsgestaltung
- Wohnen, Verpflegung, Hauswirtschaft und Hygiene
Ein besonderes Augenmerk wird auf die richtige Versorgung der Menschen gesetzt. Die Qualitätsbeurteilung versucht hierfür folgende Fragen zu beantworten:
- Wie werden die Bewohner der Pflegeeinrichtung dabei unterstützt, selbstständig und mobil zu bleiben?
- Wie werden die Bewohner der Pflegeeinrichtung dabei unterstützt, mit besonderen Krankheitsbelastungen umzugehen?
- Wie geht die Pflegeeinrichtung mit besonderen Bedarfs- und Versorgungssituationen um?
Um diese Punkte beurteilen zu können, unterhalten sich die Gutachter des MDK stichprobenweise mit den Bewohnern des Heims und mit deren Angehörigen. Erst nachdem die Gutachter die daraus resultierenden Ergebnisse analysiert haben, unterhalten sie sich mit dem Pflegepersonal und dem restlichen Personal des Heims.
Das Ergebnis der Qualitätsprüfung wird von den Gutachtern des MDK in einem Prüfbericht zusammengefasst. Dieser wird sowohl an die Pflegeeinrichtung als auch an die Landesverbände der Pflegekassen weitergeleitet. Letztere veröffentlichen das Ergebnis anschließend auf ihren Internetseiten. Auch die Pflegeeinrichtung ist dazu verpflichtet, das Ergebnis an einer geeigneten Stelle auszuhängen.
